Phương pháp phát hiện sớm ung thư nguyên bào võng mạc ở trẻ

Ung thư là một căn bệnh đặc biệt với diễn biến âm thầm nên khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn. Đặc biệt, khi gặp ở trẻ nhỏ, bệnh lại càng phức tạp hơn vì các bé không thể nói ra những đau đớn của mình.

U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt. Khối u bắt nguồn từ võng mạc (retina) – tầng nhạy cảm với ánh sáng của mắt giúp mắt có thể nhìn được. Là nguyên nhân gây mù lòa và tử vong ở trẻ nhỏ.

I. ĐẠI CƯƠNG:

U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt. Khối u bắt nguồn từ võng mạc (retina) – tầng nhạy cảm với ánh sáng của mắt giúp mắt có thể nhìn được. Là nguyên nhân gây mù lòa và tử vong ở trẻ nhỏ.

Ở Mỹ và các nước Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15.000 đến 1/16.600 trẻ sinh ra sống. Theo Cuộc điều tra ung thư Quốc gia lần thứ 3 (1969-1971), ở Mỹ tỷ lệ mắc trung bình là 11 trường hợp mới trên 1 triệu trẻ dưới 5 tuổi, khoảng 200 trẻ bị UNBVM một năm. Các nhà ung thư học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông và Ấn Độ cho rằng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa trẻ da đen và trẻ da trắng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới.

Ở Việt nam, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ lệ mặc bệnh hàng năm. Theo ghi nhận của GS. Nguyễn Chấn Hùng (1995 – 1997) UNBVM đứng hàng thứ 4 ở trẻ em dưới 15 tuổi, số lượng bệnh tại BV.Mắt có chiều hướng gia tăng. Một thống kê 1990 – 1998 trung bình 27 trường hợp/năm. Một ghi nhận khác từ tháng 9/1999 – 9/2001 là 84 trường hợp, trung bình 42 trường hợp/năm. Mặc dù bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và hiếm gặp trên 7 tuổi nhưng thực tế tại BV.Mắt TP.HCM, vẫn gặp khá nhiều trường hợp trẻ trên 7 tuổi và thường là phát hiện bệnh muộn do gia đình không để ý hoặc do quan niệm sai lầm không hiểu biết về bệnh, một số ít trường hợp do chẩn đoán lầm với bệnh lành tính của các cơ sở y tế. Theo Nghiên cứu dịch tễ học một số bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em tại một số vùng địa lý giai đoạn 2001-1004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà nội, 5 ca (6,4%) ở Hải phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên Huế và không gặp ca nào ở Cần thơ.

Theo nghiên cứu của thạc sỹ Phạm Thị Việt Hương, tại bệnh viện K tuổi bị bệnh trung bình 11,6 tháng, tối thiểu phát hiện bệnh ngay sinh ra, tối đa gặp 50 tháng tuổi. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 18,3 tháng. Sớm nhất là được chẩn đoán lúc 3 tháng và muộn nhất là 60 tháng.

II. CĂN NGUYÊN:

Các nhà khoa học đã chứng minh căn nguyên của UNBVM là do gen.
– 6% trẻ bị UNBVM có liên quan đến yếu tố gia đình (trong gia đình có người bị mắc bệnh). Loại này do di truyền và có các đặc điểm:

+ Biểu hiện sớm: khi bé được vài tháng tuổi (thậm chí vài ngày tuổi) đến một tuổi.

+ Thường bị cả hai mắt.

+ Có thể bị một loại ung thư khác đi kèm.

+ 94% trường hợp còn lại không liên quan đến yếu tố gia đình. Loại này do đột biến gen, trong đó 80% không có khả năng di truyền và 20% có khả năng di truyền.

Trên thực tế rất khó xác định và phân biệt hai loại này mặc dù có sự trợ giúp của các kỹ thuật về gen. Y học ghi nhận 60% UNBVM một bên thường không có tính di truyền gia đình. UNBVM hai mắt chiếm 40% trường hợp và khoảng 30% có yếu tố di truyền với sự đột biến mầm của gen RB1. Tổn thương mắt bên kia thường xuất hiện vài tháng, một năm sau khởi bệnh mắt bên này. Tính di truyền ở UNBVM được xem là điển hình sinh ung trong bệnh ung thư. Knudson (1971) đã đưa ra giả thuyết 2 lần va chạm cực mạnh (two-hit hypothesis): lần 1 (đột biến mầm) đột biến xảy ra trên các exôn của gen RB1, lần 2 (đột biến thể soma) làm sai lệch sinh sản tế bào dẫn đến sự hình thành khối u. Một số trường hợp UNBVM liên quan đến tật đầu nhỏ, bất thường về xương…

III. BỆNH HỌC

Xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thủy trong lớp nhân của võng mạc mắt, UNBVM bao gồm những tế bào thoái sản không biệt hóa kết tụ chung quanh các mạch máu, hoại tử, điểm vôi hóa và các thể hoa hồng Flexner-Winterstiener. Mô bệnh học có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sarcoma tế bào tròn nhỏ, u lympho ác tính không Hodgkin…

IV. LÂM SÀNG & CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa và các dấu hiệu bệnh kết hợp với kết quả soi đáy mắt, siêu âm và chụp cắt lớp.

Biểu hiện lâm sàng tuỳ theo giai đoạn bệnh. Phần lớn bệnh đã ở vào giai đoạn khá muộn, có đồng tử trắng, giảm thị lực và mắt lác. Những dấu hiệu khác như đồng tử giãn và mất phản xạ, mống mắt bạc màu, ngấn máu tiền phòng hoặc viêm tổ chức hốc mắt không nhiễm khuẩn, viêm nội nhãn. Mắt đỏ, đau nhức do tăng nhãn áp thứ phát. Các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào kích thước của khối u và biến chứng gây ra tại mắt. U có thể tiến triển vào trong buồng dịch kính cũng như ra tiền phòng tạo thành những nốt ở mống mắt. U thẩm lậu vào mống mắt làm biến đổi màu sắc, mống mắt bị bạc màu. U tiến triển về phía sau nhãn cầu như xâm lấn vào thị thần kinh, lan ra hốc mắt và gây di căn xa. U lan tràn qua thị thần kinh hoặc khoang dưới màng nhện vào nội sọ. U xâm nhập vào xương hộp sọ, vào tuỷ sống và các hạch bạch huyết tại chỗ. Tế bào u có thể vào mạch máu và theo đó vào các nội tạng. Một số trường hợp phát hiện bệnh tình cờ do khám mắt cho trẻ sơ sinh đẻ non hoặc khám mắt cho trẻ tại trường học.

Những dấu hiệu giúp phát hiện sớm UNBVM:

– Đồng tử trắng: 56% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này. Thường được mô tả bằng nhiều từ khác nhau như “mắt mèo”, “mắt thú”, “mắt có ánh sáng lập lòe”, “mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ”. Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn), cũng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử màu trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash.

– Lé (lác): 34% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này. Đặc biệt, nếu bé bị lé trong vòng 6 tháng tuổi thì nên nghi ngờ có UNBVM. Lé cũng là một biểu hiện thường gặp của tật khúc xạ, cần được phát hiện, điều trị sớm.

– Thị lực kém: 8% trường hợp bệnh được phát hiện vì có dấu hiệu này.

– Các biểu hiện khác: đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng, trong pha lê thể. Đây là các biểu hiện muộn hơn của UNBVM.

Chẩn đoán:

Phải làm giãn đồng tử để soi đáy mắt và khám toàn bộ con mắt (gây mê nếu cần). Có thể chẩn đoán nhờ siêu âm, chụp X quang nhãn cầu. Chụp cắt lớp vi tính rất nhạy cảm với những chỗ canxi hoá là đặc điểm của UNBVM. Trẻ mắc bệnh thường có biểu hiện ánh đồng tử trắng ở một hoặc 2 mắt, lác hoặc viêm tổ chức hố mắt. Những khối u nhỏ ở đáy mắt thường có màu trắng xám và có các ổ canxi hoá trắng như phấn. Những khối u kích thước vừa thường dốc hơn và có những mạch máu võng mạc giãn ngoằn nghèo nuôi dưỡng khối u.

Chẩn đoán phân biệt:

Lâm sàng của một số bệnh nội nhãn lành tính có thể giống với UNBVM vì chúng cũng có thể tạo ra đồng tử trắng, lác mắt và đám u nội nhãn. Cần chẩn đoán phân biệt UNBVM với bệnh đục thể thuỷ tinh bẩm sinh, bệnh Coats, loạn sản võng mạc, bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non, bong võng mạc.

Các thể lâm sàng:

– UNBVM một bên mắt: 75% trường hợp, gặp ở trẻ 2-4 tuổi.

-UNBVM hai bên: 25%, gặp ở trẻ nhỏ hơn, khoảng 14-16 tháng tuổi, có tính di truyền 40% trường hợp.

– UNBVM ba bên: (trilateral): UNBVM hai bên và có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm 3-9%, tiên lượng rất xấu. Đa số trẻ bị tử vong trong vòng 35 tháng.

Ảnh 1

Ảnh 1

Ảnh 2

Ảnh 2

Ảnh 3

Ảnh 3

Ảnh 4

Ảnh 4

Leave a Reply